Quyết định số 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc ban hành Quy trình giám định bảo hiểm y tế (54 trang)

Quyết định ban hành mới quy trình giám định điều kiện thanh toán BHYT của cơ quan BHXH, gồm: giám định điều kiện thanh toán thuốc, vật tư y tế, dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh; giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT; giám định điều kiện ký hợp đồng KCB BHYT...

Nội dung giám định chủ yếu liên quan đến thủ tục KCB BHYT; việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh và chi phí KCB BHYT.

Trong đó, quy trình giám định điều kiện thanh toán thuốc, vật tư y tế, dịch vụ KCB được quy định tương ứng tại Mục 1, Mục 2, Mục 3 Chương III. Quy trình giám định chi phí KCB BHYT được quy định tại Chương IV.

Về hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT, cần lưu ý, theo điểm 2.8 Điều 21 Quy trình này, trường hợp một người có nhiều hồ sơ đề nghị thanh toán tại cùng một bệnh viện và trùng toàn bộ thời gian, chi phí KCB thì cơ quan BHXH chỉ tiếp nhận 01 hồ sơ và từ chối thanh toán các hồ sơ còn lại.

Nếu có nhiều hồ sơ đề nghị thanh toán tại cùng một bệnh viện và trùng một phần thời gian KCB thì cơ quan BHXH sẽ trả toàn bộ hồ sơ về bệnh viện để kiểm tra, điều chỉnh.

Về nội dung giám định chi phí KCB BHYT, cơ quan BHXH sẽ lưu tâm đến các trường hợp sau:

- Thuốc, vật tư y tế đã kết cấu trong giá dịch vụ kỹ thuật hoặc không quy định thanh toán ngoài giá dịch vụ kỹ thuật.

- Thuốc chống chỉ định hoặc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng thuốc; chỉ định quá liều lượng, thời gian sử dụng; thuốc thuộc danh mục tại Quyết định số 5948/QĐ-BYT ngày 30/12/2021.

- Chỉ định vật tư y tế không phù hợp với dịch vụ kỹ thuật được thực hiện hoặc thuốc được sử dụng.

- Chỉ định thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật không phù hợp tuổi, giới tính của người bệnh.

- Dịch vụ kỹ thuật thuộc quy trình chuyên môn của một dịch vụ kỹ thuật khác mà chi phí của dịch vụ kỹ thuật này đã được tính trong cơ cấu giá của dịch vụ kỹ thuật khác.

- Các xét nghiệm có kết quả được tính toán, xác định từ kết quả của xét nghiệm khác.

Quyết định có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01/01/2023 và thay thế Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015.